近日，AHA剛剛推出了2020心肺復(fù)蘇（CPR）&心血管急救（ECC）指南。指南共分為五個部分，分別是成人基礎(chǔ)和高級生命支持、兒童基礎(chǔ)和高級生命支持、新生兒生命支持、復(fù)蘇教育科學(xué)、救治系統(tǒng)。 （點擊下載指南原文中文版）

成人基礎(chǔ)和高級生命支持

盡管近年有所進(jìn)展，仍只有不到40%的成人接受由非專業(yè)人員啟動的CPR，而僅有不足12%的成人在EMS到達(dá)之前接受了AED急救。

AHA成人IHCA和OHCA生存鏈

（點擊看大圖，下同）

成人心臟驟停急救流程

針對非專業(yè)急救人員的阿片類藥物相關(guān)急救流程

針對醫(yī)務(wù)人員的阿片類藥物相關(guān)緊急情況流程

成人心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療流程圖

對心臟驟?；謴?fù)自主循環(huán)后的成人患者進(jìn)行多模式神經(jīng)預(yù)測時建議采取的方法

孕婦心臟驟停院內(nèi) ACLS 流程圖

2020年主要新增和更新建議

非專業(yè)施救者盡早啟動

CPR2020（更新）：我們建議非專業(yè)人員對可能的心臟驟停患者實施 CPR，因為如果患者未處于心臟驟停狀態(tài)，這樣做對患者造成傷害的風(fēng)險也較低。

2010（舊）：如果成人猝倒或無反應(yīng)患者呼吸不正常，非專業(yè)施救者不應(yīng)檢查脈搏，而應(yīng)假定存在心臟驟停。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在不超過 10 秒時間內(nèi)檢查脈搏，如在該時間內(nèi)并未明確觸摸到脈搏，施救者應(yīng)開始胸外按壓。

理由：新證據(jù)表明，未處于心臟驟停狀態(tài)時接受胸外按壓的患者受到傷害的風(fēng)險較低。非專業(yè)施救者無法準(zhǔn)確確定患者是否有脈搏，而不對無脈搏患者實施CPR 的風(fēng)險超過不必要胸外按壓所造成的傷害。

CPR 質(zhì)量的生理監(jiān)測

2020（更新）：在可行的情況下使用動脈血壓或 ETCO2 等生理參數(shù)來監(jiān)測和優(yōu)化CPR 質(zhì)量可能是合理的做法。

2015（舊）：盡管沒有臨床研究考察 CPR期間根據(jù)生理參數(shù)對復(fù)蘇操作進(jìn)行調(diào)整能否改善預(yù)后，但在可行情況下使用生理參數(shù)（定量二氧化碳波形圖、動脈舒張壓、動脈壓監(jiān)測和中心靜脈血氧飽和度）來監(jiān)測和優(yōu)化 CPR 質(zhì)量、指導(dǎo)血管加壓藥物治療及檢測 ROSC 可能是合理的做法。

理由：盡管利用動脈血壓和 ETCO2 等生理監(jiān)測手段來監(jiān)測 CPR 質(zhì)量已是既有觀念， 但新數(shù)據(jù)支持將其納入指南。AHA“ 遵循指南 ® - 復(fù)蘇 ”登記研究的數(shù)據(jù)顯示，使用 ETCO2 或舒張壓監(jiān)測 CPR質(zhì)量時 ROSC 可能性提高。

該監(jiān)測取決于存在氣管插管 (ETT) 或動脈置管的相應(yīng)情況。調(diào)整按壓目標(biāo)使ETCO2 值至少為 10 mm Hg，理想情況 下為 20 mm Hg 或更高，作為 CPR 質(zhì)量標(biāo)記可能很有用。理想目標(biāo)尚未確定。

不支持雙重連續(xù)除顫

2020（新）：尚未確定雙重連續(xù)除顫對頑固性可電擊心律的有用性。

理由：雙重連續(xù)除顫指使用 2 臺除顫器近乎同時實施電擊的做法。盡管一些病例報告顯示預(yù)后良好，但2020年ILCOR系統(tǒng)綜述未發(fā)現(xiàn)支持雙重連續(xù)除顫的證據(jù)，因此不建議常規(guī)使用。現(xiàn)有研究存在多種形式的偏倚，觀察性研究并未顯示預(yù)后改善。最近的一項試驗性 RCT 表明，通過重新放置電極片來改變除顫電流的方向可能與雙重連續(xù)除顫效用相當(dāng)，同時避免因能量增加造成傷害以及除顫器受損的風(fēng)險。根據(jù)目前的證據(jù)，尚不清楚雙重連續(xù)除顫是否有益。

靜脈通路優(yōu)先于骨內(nèi)通路

2020（新）：實施人員對心臟驟?；颊呤紫葒L試建立靜脈通路進(jìn)行給藥是合理的做法。

2020（更新）：如果靜脈通路嘗試不成功或不可行，可以考慮改用骨內(nèi)通路。

2010（舊）：如果沒有現(xiàn)成可用的靜脈 (IV)通路，實施人員建立骨內(nèi) (IO) 通路是合理的做法。

理由：2020 年 ILCOR 系統(tǒng)綜述比較了心臟驟停期間靜脈與骨內(nèi)（主要為脛骨前放置）的給藥情況，發(fā)現(xiàn)靜脈路徑在5項回顧性研究中與更好的臨床預(yù)后相關(guān)；側(cè)重于其他臨床問題的 RCT 亞組分析在將靜脈或骨內(nèi)通路用于給藥時也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。盡管靜脈通路為首選方式，但對于建立靜脈通路困難的情況，骨內(nèi)通路也是合理的選擇。

康復(fù)期間的治療和支持

2020（新）：我們建議心臟驟停存活者在出院前進(jìn)行生理、神經(jīng)、心肺和認(rèn)知障礙方面的多模式康復(fù)評估和治療。

2020（新）：我們建議心臟驟停存活者及其護(hù)理人員接受全面的多學(xué)科出院計劃，以納入醫(yī)療和康復(fù)治療建議及活動 / 工作恢復(fù)預(yù)期目標(biāo)。

2020（新）：我們建議對心臟驟停存活者及其護(hù)理人員進(jìn)行焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)和疲勞度的結(jié)構(gòu)化評估。

理由：心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長康復(fù)期?？祻?fù)期間需要支持，以確保最佳生理、認(rèn)知和情感健康及恢復(fù)社會 / 角色功能。此過程應(yīng)從初次住院期間開始，并根據(jù)需要持續(xù)進(jìn)行。2020年 AHA 科學(xué)聲明中更詳細(xì)地探討了這些主題。

施救者分析總結(jié)

2020（新）：心臟驟停事件過后，在以情感支持為目的的隨訪中，組織非專業(yè)施救者、 EMS 實施人員和醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分析總結(jié)并為其提供隨訪可能很有益。

孕婦心臟驟停

2020（新）：由于孕期患者更容易發(fā)生缺氧，在孕婦心臟驟停復(fù)蘇期間應(yīng)優(yōu)先考慮氧合和氣道管理。

2020（新）：由于可能干擾孕產(chǎn)婦復(fù)蘇，在孕婦心臟驟停期間不應(yīng)進(jìn)行胎兒監(jiān)測。

2020（新）：我們建議對心臟驟停復(fù)蘇后仍然昏迷的孕婦進(jìn)行目標(biāo)體溫管理。

2020（新）：在對孕期患者進(jìn)行目標(biāo)體溫管理期間，建議進(jìn)行胎兒連續(xù)監(jiān)測是否存在并發(fā)心動過緩的可能性，并向產(chǎn)科和新生兒科征詢意見。

理由：審查了 2015 年指南更新和 2015年 AHA 科學(xué)聲明中有關(guān)管理孕婦心臟驟停的建議。由于母體代謝增加、妊娠子宮造成功能殘氣量下降以及存在低氧血癥導(dǎo)致胎兒腦損傷的風(fēng)險，氣道、通氣和氧合在妊娠背景下尤為重要。

在孕產(chǎn)婦心臟驟停期間對胎兒進(jìn)行心臟評估并無幫助，還可能會分散對必要復(fù)蘇操作的注意力。在沒有相反數(shù)據(jù)的情況下，應(yīng)使心臟驟停后存活的孕婦像其他存活者一樣接受目標(biāo)體溫管理，同時考慮可能留在子宮內(nèi)的胎兒的狀況。

兒童基礎(chǔ)和高級生命支持

嬰兒和兒童心臟驟停的原因與成人心臟驟停不同， 越來越多的兒科特定證據(jù)支持這些建議。

AHA兒童IHCA和OHCA生存鏈

兒童心臟驟停流程圖

有脈性兒童心動過緩流程圖

有脈性兒童心動過速流程圖

兒童心臟驟停自主循環(huán)恢復(fù)后治療核查表

2020 年指南中的重要問題、主要更改和增強

? 修改了流程圖和視覺輔助工具，以納入最佳科學(xué)知識，并為 PBLS 和 PALS 復(fù)蘇實施人員提供更清晰的信息。

? 根據(jù)兒童復(fù)蘇的最新數(shù)據(jù)，針對所有兒童復(fù)蘇場景，建議 將輔助通氣頻率增至每 2-3 秒通氣 1 次（每分鐘通氣 20-30 次）。

? 對于需要插管的任何年齡的患者，建議使用有套囊 ETT， 以減少漏氣現(xiàn)象及換管需要。

? 不再建議在插管期間常規(guī)使用環(huán)狀軟骨加壓。

? 為最大限度增加獲得良好復(fù)蘇預(yù)后的幾率，應(yīng)盡早給予腎上腺素，理想情況下應(yīng)在不可電擊心律（心搏停止和無脈性電活動）心臟驟停后 5 分鐘內(nèi)給藥。

? 對于動脈置管的患者，利用連續(xù)測量其動脈血壓得到的反 饋可改善 CPR 質(zhì)量。

? ROSC 之后應(yīng)評估患者的癲癇發(fā)作；癲癇持續(xù)狀態(tài)和任何驚厥性癲癇發(fā)作應(yīng)予以治療。

? 心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長康復(fù)期，因此應(yīng)正式評估其生理、認(rèn)知和社會心理需求并給予相應(yīng)支持。

? 在需使用血管加壓藥物的情況下輸注腎上腺素或去甲腎上腺素時，采用滴定式液體管理方法對于感染性休克復(fù)蘇是合適的。

? 依據(jù)成人數(shù)據(jù)大致推知，平衡血液成分復(fù)蘇方案對于失血性休克的嬰兒和兒童是合理的做法。

? 阿片類藥物過量管理包括由非專業(yè)施救者或經(jīng)過培訓(xùn)的施救者進(jìn)行的厥性癲癇發(fā)作應(yīng)予以治療。

? 心臟驟?；颊咴诔醮巫≡汉笮杞?jīng)過較長康復(fù)期，因此應(yīng)正式評估其生理、認(rèn)知和社會心理需求并給予相應(yīng)支持。

? 在需使用血管加壓藥物的情況下輸注腎上腺素或去甲腎上腺素時，采用滴定式液體管理方法對于感染性休克復(fù)蘇是合適的。

? 依據(jù)成人數(shù)據(jù)大致推知，平衡血液成分復(fù)蘇方案對于失血性休克的嬰兒和兒童是合理的做法。

? 阿片類藥物過量管理包括由非專業(yè)施救者或經(jīng)過培訓(xùn)的施救者進(jìn)行的 CPR 和及時給予納洛酮。

? 心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯、 ST 段變化或低心輸出量的急性心肌炎患兒發(fā)生心臟驟停的風(fēng)險較高。盡早轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房很重要，某些患者可能需要機械循環(huán)支持或體外生命支持 (ECLS)。

? 患有先天性心臟病和只有單心室生理機能的嬰兒和兒童如若處于分期重建過程，在 PALS 管理中需要特別考慮。

? 肺動脈高壓管理可能包括使用吸入性一氧化氮、前列環(huán)素、鎮(zhèn)痛藥物、鎮(zhèn)靜藥物、神經(jīng)肌肉阻滯藥物、誘發(fā)堿中毒或ECLS 搶救治療。

新生兒生命支持

? 新生兒復(fù)蘇需由接受過單人及團(tuán)隊培訓(xùn)的實施人員進(jìn)行預(yù)測和準(zhǔn)備。

? 大多數(shù)新生兒不需立即進(jìn)行臍帶結(jié)扎或復(fù)蘇，可在出生后母嬰皮膚接觸期間再予以評估和監(jiān)測。

? 預(yù)防低體溫是新生兒復(fù)蘇的重要關(guān)注點。因作為密切親子關(guān)系、促進(jìn)母乳喂養(yǎng)和保持正常體溫的方式，健康嬰兒皮膚接觸護(hù)理的重要性加強。

? 對于出生后需要支持的新生兒，肺部擴(kuò)張和通氣是首要任務(wù)。

? 心率上升是有效通氣和對復(fù)蘇干預(yù)有反應(yīng)的最重要指標(biāo)。

? 脈搏血氧飽和度用于指導(dǎo)給氧以及達(dá)到血氧飽和度目標(biāo)。

? 不建議對在胎糞污染羊水 (MSAF) 中出生的有活力或無活力嬰兒進(jìn)行常規(guī)氣管內(nèi)吸引。僅在提供正壓通氣 (PPV)后疑似氣道梗阻時，才適用氣管內(nèi)吸引。

? 如果采取了適當(dāng)?shù)耐饧m正步驟（最好包括氣管插管），但心率對通氣的反應(yīng)不佳，可以進(jìn)行胸外按壓。

? 應(yīng)對心率對胸外按壓和藥物的反應(yīng)進(jìn)行心電圖監(jiān)測。

? 新生兒需要血管通路時，應(yīng)首選臍靜脈路徑。靜脈通路不可行時，可以考慮骨內(nèi)路徑。

? 如對胸外按壓反應(yīng)不佳，提供腎上腺素可能是合理的做法，最好通過血管內(nèi)路徑進(jìn)行。

? 如對腎上腺素?zé)o反應(yīng)且有與失血相符的病史或檢查，新生兒可能需要擴(kuò)容。

? 如果所有這些復(fù)蘇步驟均已有效完成，而在 20 分鐘后仍未出現(xiàn)心率反應(yīng)，應(yīng)與團(tuán)隊及患兒家屬討論調(diào)整救治方向。

復(fù)蘇教育科學(xué)

旁觀者 CPR 培訓(xùn)應(yīng)當(dāng)面向過往表現(xiàn)出較低旁觀者 CPR 比率的特定社會經(jīng)濟(jì)、種族和族裔人群。CPR 培訓(xùn)應(yīng)克服與性別相關(guān)的障礙，提高對女性患者執(zhí)行旁觀者 CPR 的比率。

救治系統(tǒng)

心臟驟停后的存活有賴于建立涵蓋人員、培訓(xùn)、設(shè)備和組織的有機體系。有意愿的旁觀者、配有 AED 的業(yè)主、緊急服務(wù)遠(yuǎn)程通信人員以及在 EMS 系統(tǒng)工作的BLS 和 ALS 實施人員，都可為成功復(fù)蘇OHCA 貢獻(xiàn)力量。在醫(yī)院內(nèi)部，醫(yī)生、護(hù)士、呼吸治療專家、藥劑師及其他專業(yè)人員的工作同樣為復(fù)蘇預(yù)后提供支持。成功復(fù)蘇也離不開設(shè)備制造商、制藥公司、復(fù)蘇教師、指南編制人員及諸多其他人員的付出。長期生存有賴于家屬和專業(yè)護(hù)理人員的支持，包括認(rèn)知、生理和心理康復(fù)與恢復(fù)方面的專家。整個體系所有環(huán)節(jié)無不為全面提升救治質(zhì)量而努力，這對于取得成功預(yù)后至關(guān)重要。